苗柔柔

法國(guó)“中國(guó)與盧瓦爾協(xié)會(huì)”秘書長(zhǎng)

(相關(guān)資料圖)

近日國(guó)內(nèi)醫(yī)療醫(yī)藥行業(yè)反腐新聞扎堆出現(xiàn)，所揭露的腐敗現(xiàn)象令人震驚，也引發(fā)了對(duì)于此前醫(yī)療行業(yè)引入市場(chǎng)機(jī)制的探討。在痛陳市場(chǎng)化弊端的同時(shí)，很多人也在問：

中國(guó)什么時(shí)候可以實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療呢？

全民醫(yī)療，其實(shí)是國(guó)家的醫(yī)療供給對(duì)應(yīng)國(guó)民的醫(yī)療需求。供給依賴于生產(chǎn)，而需求是消費(fèi)；雖然消費(fèi)可以促進(jìn)生產(chǎn)，但總體來說，醫(yī)療供給的數(shù)量決定消費(fèi)總量，因?yàn)楫a(chǎn)出要受到成本、時(shí)間、原料等條件的限制，不可能隨著消費(fèi)需求而同步增長(zhǎng)，這是醫(yī)療供給與消費(fèi)的數(shù)量矛盾。

免費(fèi)醫(yī)療中患者付出為零，但大家都希望享有盡可能多而好的醫(yī)療資源。問題是世上沒有免費(fèi)的餡餅，既然醫(yī)療供給不能憑空變出來的，必須通過勞動(dòng)才能產(chǎn)出，這就意味著每一項(xiàng)醫(yī)療資源都有成本，而且許多項(xiàng)目成本昂貴。免費(fèi)醫(yī)療的實(shí)質(zhì)是個(gè)人的醫(yī)療成本由國(guó)家擔(dān)負(fù)，那么國(guó)家財(cái)富從何而來？它也不是憑空出現(xiàn)的，來自于全體國(guó)民的勞動(dòng)，所以免費(fèi)醫(yī)療的成本最終還是由全體國(guó)民的勞動(dòng)所得支付。

宏觀來說，一個(gè)國(guó)家全民的消費(fèi)支出來自于全民的生產(chǎn)；微觀來看，每個(gè)人能享有的利益，衣食住行、教育養(yǎng)老包括醫(yī)療都來自于他本身的勞動(dòng)產(chǎn)出。當(dāng)一個(gè)人一生的勞動(dòng)所得刨去自身的生活消費(fèi)，能有多少數(shù)額分配給醫(yī)療？大多數(shù)人能創(chuàng)造的財(cái)富其實(shí)很有限，但是在免費(fèi)無限的情況下，消費(fèi)的醫(yī)療資源往往就會(huì)很容易超出他的相應(yīng)份額。這是醫(yī)療供給與消費(fèi)的收支矛盾。

要知道醫(yī)療是個(gè)下有封底上不封頂?shù)南M(fèi)，針對(duì)重癥險(xiǎn)癥，各種最先進(jìn)的醫(yī)療手段、最頂級(jí)的設(shè)備、最昂貴的醫(yī)藥，花出幾百萬絕對(duì)沒問題。有多少人的消費(fèi)剩余能夠支付這百萬級(jí)別的醫(yī)療？如果他支付不出，那么勢(shì)必要由別人支付。國(guó)家體制的醫(yī)療報(bào)銷，本質(zhì)上是某種程度的取富濟(jì)貧，從收益大的領(lǐng)域、職業(yè)、群體收取稅費(fèi)轉(zhuǎn)入醫(yī)療體系，為不能全額支付醫(yī)療費(fèi)用的人分擔(dān)經(jīng)濟(jì)壓力。但是這種支付轉(zhuǎn)移要受到收取稅費(fèi)的數(shù)額影響，不可能有超出能力之外的財(cái)政扶助。

2022年，全國(guó)財(cái)政收入20.3萬億元，支出26.1萬億，衛(wèi)生健康支出22542億元，占全國(guó)財(cái)政收入的11.1%，占支出的8.6%。有學(xué)者認(rèn)為，按照2017年數(shù)據(jù)測(cè)算，如果中國(guó)人的醫(yī)療費(fèi)用80%由財(cái)政保障，個(gè)人支付的1.67萬億元，國(guó)家財(cái)政完全能夠承擔(dān)。

但此類想法忽略了重要一點(diǎn)，就是現(xiàn)在個(gè)人支付的數(shù)額是在個(gè)人承擔(dān)部分費(fèi)用，因此相當(dāng)多數(shù)的人有意克制了支出的情況下形成的。一旦放開免費(fèi)醫(yī)療，那病人要求的醫(yī)療服務(wù)可就遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這個(gè)數(shù)了。

舉個(gè)例子：如果一場(chǎng)病總費(fèi)用一萬元，國(guó)家支付七千元，個(gè)人承擔(dān)三千元，大多數(shù)家庭都能承擔(dān)，愿意支付，這三千元就是實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療后國(guó)家實(shí)際增加支付的數(shù)額，不會(huì)有大幅增長(zhǎng)；但如果是癌癥之類的重癥大癥，預(yù)計(jì)費(fèi)用三十萬，有多少家庭能夠支付十萬元的自負(fù)費(fèi)用呢？相當(dāng)數(shù)量的病者可能只支付兩三萬就停止治療了。所以免費(fèi)醫(yī)療后國(guó)家只需要多付兩三萬嗎？錯(cuò)！免費(fèi)醫(yī)療后，病者會(huì)要求得到全額醫(yī)療服務(wù)，甚至還要擴(kuò)充項(xiàng)目，比如要求更全面多次的檢查，更先進(jìn)的治療手段，更高級(jí)的藥物，最后增加的總額可能十萬、甚至二十萬都不止。

2020年中國(guó)新發(fā)腫瘤病人457萬，《2019年全國(guó)癌癥報(bào)告》報(bào)道，上海年均肺癌治療費(fèi)24萬元，肝癌26萬元，結(jié)直腸癌28萬元。哪怕以人均年均10萬元來算，每年就要4570億元支出，已經(jīng)占用衛(wèi)生健康支出的24%，還沒算上其它心梗、中風(fēng)、燒傷、罕見病等重大疾病的費(fèi)用。如果醫(yī)保全額承擔(dān)所有病的費(fèi)用，每年需要多少錢？

如同當(dāng)年的神木免費(fèi)醫(yī)療和臺(tái)灣健保，其實(shí)都需要交納一定費(fèi)用，但報(bào)銷比例比較高，免費(fèi)額度較大，結(jié)果都是失去了患者方的消費(fèi)制約，病人盡量多占用服務(wù)，支出越來越多，財(cái)政負(fù)擔(dān)不起，不得不增加收費(fèi)和降低報(bào)銷比例，還是回到了醫(yī)保控費(fèi)的老路。

另外，按上述想法，實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療后，國(guó)家接手個(gè)人承擔(dān)部分，那么衛(wèi)生支出至少要翻一倍。中國(guó)作為發(fā)展中國(guó)家，本來經(jīng)濟(jì)就不富裕，財(cái)政向來量入為出，保持著“緊平衡”的狀態(tài)，這幾年都是赤字狀態(tài)。支出的每一筆都?xì)v經(jīng)多年的實(shí)際檢驗(yàn)，很難大幅度壓縮。一下子多出了8%的開支，收入從哪里來？增加收費(fèi)同樣需要慎重考慮，每一項(xiàng)增費(fèi)都會(huì)影響相關(guān)行業(yè)和上下游行業(yè)的發(fā)展，尤其是眼下疫情未完，國(guó)際經(jīng)濟(jì)看衰的時(shí)候。何況按上所述，一旦醫(yī)療免費(fèi)，多出的支付數(shù)額可就遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止8%了，18%都有可能。

醫(yī)療資源是有限的，其成本是巨額的，而人對(duì)醫(yī)療資源的消費(fèi)欲望卻幾近于無限。以有限的供應(yīng)，對(duì)應(yīng)無限的需求，要么就是每人平均占有有限的醫(yī)療資源，大病重病患者不能得到更多的治療；要么就是有能力有手段的上層人利用自己的手段去占有盡多的醫(yī)療資源，而沒能力沒手段的人只能空等，中間還會(huì)催發(fā)第三方牟利，最后這個(gè)成本還是要由全體病人承擔(dān)。

大家只要想想每年春節(jié)前后的火車票就知道了，看起來火車票面向所有人，機(jī)會(huì)均等，但實(shí)際操作中經(jīng)常需要付出額外的費(fèi)用才能獲取到，以前是黃牛從中牟利，現(xiàn)在是網(wǎng)站兜售搶票軟件，消費(fèi)者都不得不額外增加成本。

全民免費(fèi)醫(yī)療固然不等于全民濫用醫(yī)療資源，但是人性本貪，一張廁紙?jiān)诮裉焐胁荒軌蜃龅酵耆砰_自由地拿取，何況遠(yuǎn)比廁紙價(jià)錢高得多的醫(yī)療資源。經(jīng)濟(jì)學(xué)有個(gè)“公地悲劇”理論，公有資源沒有限制和保護(hù)措施，只會(huì)引發(fā)人們的貪心過度索取，最終造成資源枯竭、人人受損。能占的便宜便不會(huì)放手，世界各國(guó)均如此。既然沒有無限的資源供給，那么在分配上必定存在著某種限制。

現(xiàn)在的世界沒有無限制的免費(fèi)醫(yī)療。所謂免費(fèi)，不過是國(guó)民沒有直接付款，而是通過各種形式的稅收付給國(guó)家，國(guó)家再轉(zhuǎn)移一定的數(shù)額給醫(yī)療罷了；而且醫(yī)療都有形或無形地界定了范圍、時(shí)間、數(shù)量或質(zhì)量。

目前實(shí)行全民基本免費(fèi)醫(yī)療的國(guó)家分為兩類：一類采用社會(huì)保險(xiǎn)或商業(yè)保險(xiǎn)模式，個(gè)人賦稅或收費(fèi)較高，國(guó)家和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及患者按比例分擔(dān)費(fèi)用。

另一類是個(gè)人花錢少甚至不花錢，但能享受到的醫(yī)療服務(wù)極為有限，如朝鮮、印度等發(fā)展中國(guó)家，古巴被認(rèn)為是完全免費(fèi)醫(yī)療的國(guó)家，有公立醫(yī)院提供免費(fèi)的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，但水平很低，有時(shí)甚至連居民的基本需求都滿足不了，導(dǎo)致無錢的患者缺乏治療，有錢的患者另尋門路掏錢治病。

號(hào)稱全民免費(fèi)醫(yī)療的印度，據(jù)印度媒體報(bào)道，2020財(cái)年印度的醫(yī)療衛(wèi)生支出為6260億盧比，人均大約40元人民幣。即使按照2021-2022年新預(yù)算2.24萬億盧比（約合1947億元人民幣），人均也不過140元左右。世衛(wèi)組織統(tǒng)計(jì)，印度醫(yī)療的自費(fèi)率是60%，同時(shí)醫(yī)療事故層出不窮，例如醫(yī)院欠費(fèi)被氧氣商斷氧，致使一千多名嬰兒死亡等。按照《2020年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，衛(wèi)生健康支出19201億元，人均1367元；醫(yī)療衛(wèi)生支出72306億元，人均5146元，其中自費(fèi)率27.7%，即政府和社會(huì)承擔(dān)3721元，個(gè)人承擔(dān)1425元。

而古巴把政府預(yù)算的30%左右投入醫(yī)療，使得國(guó)民能夠享受到免費(fèi)福利，在世界上絕無僅有。因?yàn)楣虐烷L(zhǎng)期處于極端圍困的情況下，必須使用免費(fèi)醫(yī)療來維系全民對(duì)這個(gè)國(guó)家的信心和支持率。它能夠提供的免費(fèi)醫(yī)療系統(tǒng)在本身的國(guó)情下極其有限，存在著藥品嚴(yán)重稀缺、國(guó)內(nèi)醫(yī)生嚴(yán)重短缺等問題。

而且古巴作為一個(gè)小國(guó)，受到美國(guó)封鎖，和世界大部分聯(lián)系都中斷，它不必為航天航空、超級(jí)計(jì)算機(jī)、高鐵、互聯(lián)網(wǎng)等投入研發(fā)資金，同時(shí)擠占了基建、工業(yè)等方面的投入。像中國(guó)這樣的大國(guó)，完全不能采用古巴那樣的預(yù)算結(jié)構(gòu)。

醫(yī)療分配實(shí)際還有一個(gè)隱形的關(guān)鍵因素：就醫(yī)機(jī)會(huì)。得了病什么時(shí)候能夠看上醫(yī)生，一天、一周、還是半年甚至更久？就醫(yī)機(jī)會(huì)是病人享有免費(fèi)醫(yī)療的先提條件，看不上病一切白搭，再好的免費(fèi)醫(yī)療也用不上，自然就無形地限制了支出。歐美大都實(shí)行預(yù)約制，而且預(yù)約時(shí)間都比較長(zhǎng)。據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，英國(guó)85%的患者等待了18周，442萬患者處于候診狀態(tài)，基本至少等待一年才能安排手術(shù)。

一個(gè)著名的例子是新加坡“國(guó)父”李光耀的夫人在英國(guó)突發(fā)腦溢血，救護(hù)車45分鐘之后才到，到醫(yī)院之后依然被告知要漫長(zhǎng)的等待，李光耀只能立刻安排專機(jī)將夫人從英國(guó)護(hù)送回國(guó)治療，并憤怒指責(zé)：英國(guó)的醫(yī)療服務(wù)是全世界最差的。要知道這位是一國(guó)“國(guó)母”，換個(gè)普通人，恐怕除了等待什么也干不了。

加拿大號(hào)稱全民免費(fèi)醫(yī)療，一名叫羅德翰（Inez Rudderham）的患者，從預(yù)約到與醫(yī)生見面長(zhǎng)達(dá)兩年，等到輪到她檢察的時(shí)候已經(jīng)是癌癥晚期了。有不少人稱贊國(guó)外醫(yī)院人流不多，既安靜又舒適，殊不知就是這種人為控制患者就醫(yī)流量換來的，不知道他們得病后愿不愿意嘗試這種制度。

國(guó)民能夠享受怎樣的醫(yī)療報(bào)銷，是根據(jù)患者的支付能力實(shí)行醫(yī)保，還是按照治療要求由國(guó)家承擔(dān)費(fèi)用，實(shí)際上就是一個(gè)按勞分配還是按需分配的問題。按需分配的前提是生產(chǎn)力全面發(fā)展，能夠供給足夠多的資源，成本降低到可以免費(fèi)供應(yīng)的地步。顯而易見，目前中國(guó)的醫(yī)療供給和財(cái)政負(fù)擔(dān)能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)還做不到完全滿足消費(fèi)的程度，那么只能按照一定的規(guī)則不能保證人人足量、但盡可能公平地分配。

我國(guó)已經(jīng)建成了世界上覆蓋范圍最廣的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋超過13.6億人，參保率穩(wěn)定超過95%，另外尚有大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等幫助分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用壓力。社會(huì)上還有人看不起病，國(guó)家應(yīng)該加強(qiáng)救濟(jì)窮困病患，而不是實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療。就像中國(guó)還有貧困群體，政府要精準(zhǔn)扶貧，有針對(duì)性地重點(diǎn)幫助，而不是因此理由打開國(guó)庫(kù)全民每人分個(gè)十萬塊一樣。

以大數(shù)量、精準(zhǔn)配置壓低醫(yī)療的成本，但要維持醫(yī)療人員的收入；更合理地調(diào)配醫(yī)療保險(xiǎn)比例與支付各方的配額，針對(duì)性地加大貧弱、重癥等財(cái)政扶助，使得盡可能多的國(guó)民享受到最公平的醫(yī)保，才應(yīng)該是中國(guó)目前的發(fā)展方向。

來源|底線思維

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