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科技日報記者 張佳星
為有效解決部分醫(yī)療機構推諉拒收參保患者、強制患者中途出院、拒絕為符合條件的慢病患者開“長期處方”等問題，國家醫(yī)保局近日印發(fā)了《關于全面排查并取消醫(yī)保不合理限制的通知》。
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根據(jù)《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，定點醫(yī)療機構及其工作人員應當按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務。定點醫(yī)療機構按照協(xié)議執(zhí)行醫(yī)保總額預算指標，執(zhí)行按項目、按病種、按疾病診斷相關分組、按床日、按人頭等支付方式。不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者。對于定點醫(yī)療機構結算周期內未超過總額控制指標的醫(yī)療費用，經辦機構應根據(jù)協(xié)議按時足額撥付。對定點醫(yī)療機構因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等形成的合理超支給予適當補償。
但仍常有反映由于醫(yī)保不合理限制，部分醫(yī)療機構存在推諉病人、強制出院、分解住院、限制處方天數(shù)等問題，增加了群眾經濟和事務性負擔。
國家醫(yī)保局相關負責人表示，這些問題直接影響參保群眾的獲得感。從核查情況看，絕大多數(shù)情況下當?shù)蒯t(yī)保部門要么并無此類規(guī)定，要么僅僅是照搬了其他相關部門的有關規(guī)定。
該負責人表示，醫(yī)保部門有必要立足自身職能職責開展一次集中排查清理活動，緩解直至解決此類問題。本次排查重點聚焦三個方面：一是住院醫(yī)療服務方面是否存在醫(yī)保對定點醫(yī)療機構年度總額預算/總額控制不科學不規(guī)范且缺乏合理調整機制，以及是否存在對患者住院天數(shù)作出具體限制，導致推諉病人、分解住院等情況；二是門診醫(yī)療服務方面是否存在醫(yī)保對參保患者用藥規(guī)定具體天數(shù)或金額上限，導致醫(yī)療機構不能或不便于開具長期處方；三是醫(yī)保考核管理精細化方面是否存在醫(yī)保直接搬用有關部門管理指標作為醫(yī)保部門管理指標，如住院、門診次均費用、藥占比等，導致醫(yī)療機構及參保人員誤認為是醫(yī)保部門的管理規(guī)定。
按照通知部署，排查工作將分三個階段進行。一是2022年12月底前，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門開展自查自糾，形成問題清單，根據(jù)具體情況逐一落實整改措施。二是2023年1月31日前，省級醫(yī)保部門匯總全省情況，形成全省排查和取消醫(yī)保合理限制的整改情況報告。三是2023年2月底前，國家醫(yī)保局開展工作督導和調度，通過多種渠道了解各地排查及整改實際情況，進行工作總結。對有突出成效的地區(qū)予以表揚和肯定，對未解決實際問題、走過場的地區(qū)進行通報批評。
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